Darier-Krankheit, kompliziert durch Herpes-simplex-Virus-Superinfektion

Peer-Review

Jodi Goldman, BS • Carter Chapman, BS • Nandini Ray, MBA • Quin Neilson, BS • Corey Jones, DO • Franklyn C. Babb, MD

ZUGLIEDERUNGEN: Abteilung für Familien- und Gemeinschaftsmedizin, School of Medicine, Texas Tech University Health Science Center, Lubbock, TX

ZITIERUNG:Goldman J, Chapman C, Ray N, Neilson Q, Jones C, Babb FC. Darier-Krankheit, kompliziert durch Herpes-simplex-Virus-Superinfektion. Berater. 2023;63(8):e6. doi:10.25270/con.2023.08.000003. Eingegangen am 16. Dezember 2022. Angenommen am 3. April 2023. Veröffentlicht am 9. August 2023.

OFFENLEGUNGEN: Die Autoren berichten über keine relevanten finanziellen Beziehungen.

DANKSAGUNGEN: Keine.

KORRESPONDENZ:Jodi Goldman, BS, Abteilung für Familien- und Gemeinschaftsmedizin, School of Medicine, Texas Tech University Health Science Center, 3601 4th Street, Lubbock, TX 79430 ([email protected])

Ein 57-jähriger Mann wurde aufgrund des Verdachts auf eine Herpes-simplex-Virus (HSV)-1- und HSV-2-Superinfektion direkt von einer Hautklinik ins Krankenhaus eingeliefert.

Geschichte. Die Krankengeschichte des Patienten war bedeutsam für die Darier-Krankheit (DD), die 2013 mittels Biopsie diagnostiziert wurde, eine Staphylococcus aureus- und Streptococcus dysgalactiae/canis-Superinfektion im Jahr 2014, eine HSV-1- und HSV-2-Superinfektion (damals keine HSV-Prophylaxe). im Juli 2017 und eine Pilz-Superinfektion im Oktober 2017. Zu den früheren Medikamenten zur Kontrolle seiner Hautsymptome gehörten Doxycyclin, Isotretinoin, Salicylsäuresalbe und antiseptische Hautwaschmittel, aber alle brachten keine Besserung.

Der Patient wurde im April 2018 mit der Behandlung mit Aciclovir 400 mg zweimal täglich zur HSV-Prophylaxe begonnen, nachdem im linken unteren Rückenbereich eine leichte Viruserkrankung aufgetreten war, die sich besserte. Im April 2019 wurde ihm mit der täglichen Einnahme von 25 mg Acitretin begonnen, um seine dermatologischen Symptome zu kontrollieren. Seine täglichen Dosen variierten zwischen 10 und 25 mg pro Tag, je nachdem, was er sich leisten konnte, bis er im März 2022 die Einnahme aus Kostengründen abbrach.

Drei Monate vor der Aufnahme zeigte ein positiver Tzanck-Abstrich HSV, weshalb ihm eine 10-tägige Behandlung mit Valaciclovir (dreimal täglich 1 g) verschrieben wurde. Einen Monat vor der Aufnahme wurde ihm Apremilast als Ersatz für Acitretin verabreicht. Der Patient hatte jedoch das Gefühl, dass dieses Medikament seine dermatologische Erkrankung verschlimmerte. Außerdem hörte er einen Monat vor der Aufnahme mit der Einnahme von Aciclovir auf.

Am Tag seiner Aufnahme wurde er in einer dermatologischen Klinik untersucht, wo festgestellt wurde, dass sich seine HSV-Läsionen während der Behandlung mit Valaciclovir akut auf eine Gesamtkörperoberfläche von mehr als 50 % verschlimmert hatten. Er wurde an die Notaufnahme überwiesen, da der Dermatologe der Ansicht war, dass zur Behandlung intravenöse antivirale Medikamente erforderlich seien.

Bei der Aufnahme stellte er sich mit Hunderten bis Tausenden rotbraunen hyperkeratotischen Papeln, großen Erythemflächen, weiß-gelben Plaques und nässenden Ekzemen sowie übelriechenden Blasen vor, die am deutlichsten auf seinen beidseitigen Unterarmen, der Leistengegend und dem Rücken zu erkennen waren (Abbildungen 1 und 2). ). Er beschrieb intermittierende Schüttelfrost, blieb aber fieberfrei. Aufgrund der Schmerzen seiner Läsionen hatte er Schwierigkeiten beim Gehen.

Abbildung 1. Rotbraune hyperkeratotische Papeln und übelriechende Bullae von DD auf dem Rücken des Patienten, repräsentativ für eine HSV-1- und HSV-2-Superinfektion.

Abbildung 2. Weiß-gelbe Plaques und übelriechende Blasen von DD an den beidseitigen Händen des Patienten, repräsentativ für eine HSV-1- und HSV-2-Superinfektion.

Diagnostische Tests. Die ersten Laborwerte zeigten überwiegend neutrophile Leukozytose und erhöhtes HSV-1- und HSV-2-Immunoglobin G. Aufgrund des kürzlich positiven Tzanck-Abstrichs und der Verschlechterung der Erkrankung unter Valaciclovir wurde bei dem Patienten eine HSV-1- und HSV-2-Superinfektion diagnostiziert.

Differenzialdiagnose. Resistente HSV-Superinfektionen, bakterielle Superinfektionen und Pilz-Superinfektionen wurden bei der Differenzialdiagnose berücksichtigt, da bei Patienten mit DD ein erhöhtes Risiko für Hautinfektionen aller Ätiologien besteht. Obwohl eine grobe Untersuchung der Läsionen des Patienten im Kontext seiner Krankengeschichte eine HSV-1- und HSV-2-Superinfektion zur wahrscheinlichsten Diagnose machte, ist es wichtig, alle potenziellen Ursachen zu untersuchen, um eine angemessene Behandlung sicherzustellen. Diese Differenzialdiagnosen werden aufgrund der Bakterien- und Pilzkulturen der Läsionen sowie des Ansprechens auf die empirische Therapie ausgeschlossen.

Behandlung und Management. Der Patient erhielt alle 8 Stunden intravenös 950 mg Aciclovir. Am vierten Krankenhaustag wurde er aufgrund verkrustender Läsionen, Verbesserungen der berichteten Schmerzen und negativer Blutkulturen auf orales Aciclovir 400 mg alle 8 Stunden umgestellt. Da sich die Hautsymptome weiterhin besserten, wurde er am 7. Krankenhaustag entlassen, um eine 21-tägige Behandlung mit oralem Aciclovir abzuschließen und mit der Einnahme von Acitretin fortzufahren.

Ergebnis und Nachbereitung. Acht Tage später kehrte er mit sich verschlimmernden Symptomen in die Notaufnahme zurück, darunter Hautbefunde ähnlich denen bei der vorherigen Aufnahme, Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, verschwommenes Sehen, Dysurie und erhöhter Harndrang. Bei der Wiederaufnahme zeigten Labortests eine überwiegend neutrophile Leukozytose und eine unauffällige Urinanalyse. Wie der Facharzt für Augenheilkunde feststellte, wurde bei dem Patienten auch eine potenzielle HSV-Keratitis festgestellt. Der Patient berichtete, dass er die Einnahme von Aciclovir nach der ersten Entlassung einhielt, die Einnahme von Acitretin jedoch nicht. Angesichts des positiven Tzanck-Abstrichs vor seiner vorherigen Aufnahme, der als schneller und bestätigender Test für eine HSV-Superinfektion diente, und des Wiederauftretens klinisch identischer Symptome wie bei seiner vorherigen Aufnahme wurde vermutet, dass es sich bei dem Zustand des Patienten um eine Superinfektion handelte, möglicherweise aufgrund mangelnder Therapietreue zur Hausmedikation. Er wurde wieder mit der intravenösen Gabe von 750 mg Aciclovir alle 8 Stunden begonnen.

Ab dem zweiten Krankenhaustag blieb der Patient fieberfrei. Am dritten Krankenhaustag begannen die Läsionen des Patienten zu verkrusten und seine Schmerzen besserten sich, es traten jedoch weiterhin neue Läsionen auf. Die Anzahl der Läsionen blieb bis zum 8. Krankenhaustag stabil. Der Patient blieb im Krankenhaus, um eine 14-tägige Behandlung mit intravenösem Aciclovir abzuschließen, mit einer dramatischen Verbesserung der Hautläsionen und Schmerzen sowie negativen Blutkulturen.

Er wurde einmal täglich mit 1 g Valaciclovir oral entlassen. Wegen seiner Augensymptome wurde er viermal täglich mit ophthalmologischem Erythromycin 0,5 % und sechsmal täglich Augenschmiermittel entlassen. Es wurde empfohlen, mit Augenlidpeelings zu beginnen. Bei der Nachuntersuchung im Krankenhaus gab der Patient keine neuen Beschwerden an. Seine Valaciclovir-Prophylaxe wurde auf dreimal täglich erhöht und er begann mit der Einnahme eines Vitamin-A-Ergänzungsmittels von 2400 µg täglich, um die Hautsymptome der DD zu kontrollieren.

Diskussion. DD, auch bekannt als Keratosis follicularis, ist eine seltene autosomal-dominant vererbte Keratinisierungsstörung. DD wurde erstmals 1889 beschrieben und betrifft weltweit 1 von 30.000 bis 100.000 Menschen.1 Es wurden keine Unterschiede im Geschlecht beobachtet.2

DD wird durch eine pathogene Variante im ATP2A2-Gen verursacht, das die SERCA2-Pumpe kodiert. Obwohl der genaue Mechanismus, durch den die Störung dieses Enzyms, das unter normalen Umständen die intrazelluläre Kalziumhomöostase reguliert, zu den klinischen Merkmalen von DD führt, unbekannt ist, wurde experimentell gezeigt, dass eine Fehlfunktion von SERCA2 die Zell-Zell-Adhäsion stört.1

Die Unterbrechung der Zell-Zell-Adhäsion wird histologisch als Dyskeratose gesehen,1 die sich klinisch im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter als rotbraune Hautläsionen manifestiert, die vorwiegend in den seborrhoischen und intertriginösen Bereichen des Körpers auftreten. Die einzelnen Hautläsionen variieren in ihrer Größe und können als Papeln oder kleine Plaques auftreten. In einigen Bereichen des Körpers, insbesondere in Bereichen, die Reibung ausgesetzt sind, können die Läsionen jedoch zu größeren Läsionen verschmelzen oder mazeriert werden.2

Auslöser für die Entwicklung oder Verschlechterung der Hautbefunde sind ultraviolettes Licht, Hitze, Feuchtigkeit, Schwitzen und Reibung.1 Diese Hautbefunde gehen oft mit übelriechendem Ausfluss einher, der wahrscheinlich stark zur psychosozialen Morbidität der Krankheit beiträgt.1

Aufgrund des bei DD beobachteten Verlusts der Zell-Zell-Adhäsion besteht bei Patienten ein erhöhtes Risiko für mehrere infektiöse Komplikationen, darunter bakterielle (S aureus), Pilz- (Candida sp.) und virale Superinfektionen.1,3,4 Diese Superinfektionen tragen erheblich dazu bei zur Mortalität und Morbidität von DD. Eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation ist eine HSV-1- oder HSV-2-Superinfektion, auch bekannt als Eczema herpeticum (EH) oder Kaposi varicelliforme Eruption. EH ist eine durch HSV verursachte kutane Superinfektion, die am häufigsten im Zusammenhang mit atopischer Dermatitis auftritt. Allerdings kann jede dermatologische Erkrankung, die die Hautbarriere beeinträchtigt, sekundär mit HSV infiziert werden, was möglicherweise zu EH führt. Historisch gesehen ist HSV-1 der Hauptverursacher von EH bei DD, wobei nur wenige andere Fälle von HSV-2-induziertem EH gemeldet wurden.5,6

Derzeit gibt es keine standardisierten Leitlinien für die Behandlung von DD, einschließlich der damit verbundenen Komplikationen wie EH, da die meisten begrenzten Beweise für die verschiedenen Behandlungsoptionen aus Fallberichten und klinischen Studien mit kleinen Stichprobengrößen stammen.6 Dieser Mangel an evidenzbasierter Grundlage Das Protokoll könnte erheblich zur Morbidität und Mortalität der Erkrankung beitragen, insbesondere im Fall von bakteriellen, pilzlichen oder viralen Superinfektionen, die möglicherweise längere systemische Behandlungszyklen erfordern als Superinfektionen, die bei Patienten ohne DD auftreten.

Im Hinblick auf EH bei DD zeigt eine ausführliche Überprüfung der Literatur, dass es keinen Konsens über die Dauer oder den Verabreichungsweg einer antiviralen Behandlung gibt.1-6 Allerdings sind alle anderen gemeldeten Fälle von HSV-1- und HSV-2-Superinfektionen in DD zeigte eine vollständige Besserung der Symptome nach entweder oraler oder intravenöser stationärer Behandlung mit Aciclovir und in einigen Fällen einer ambulanten Erhaltungstherapie mit oralem Aciclovir.4-5

Nach unserem Kenntnisstand ist dies der erste Bericht, der einen Fall einer HSV-1- und HSV-2-Superinfektion als Folge einer DD bei einem Patienten beschreibt, der zunächst eine signifikante Besserung unter stationärer Therapie zeigte, letztendlich aber trotz angemessener Behandlung wieder ins Krankenhaus eingeliefert werden musste. Dieser Fall zeigt, wie der Mangel an Konsens in der aktuellen Literatur über die Behandlung von EH bei DD erheblich zur Morbidität und Mortalität der Krankheit beitragen könnte.1-6 Weitere Forschung und ein Konsens über optimale Behandlungsstrategien sind noch erforderlich. Ein verbessertes Verständnis und evidenzbasierte Protokolle sind entscheidend für die wirksame Behandlung von Superinfektionen bei Patienten mit DD.

1. Rogner DF, Lammer J, Zink A, Hamm H. Darier and Hailey‐Hailey disease: update 2021. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(10):1478-1501. doi:10.1111/ddg.14619

2. Takagi A, Kamijo M, Ikeda S. Darier-Krankheit. J Dermatol. 2016;43(3):275-279. doi:10.1111/1346-8138.13230

3. Digby S, Hald M, Arendrup M, Hjort S, Kofoed K. Darier-Krankheit kompliziert durch Terbinafin-resistentes Trichophyton rubrum: Ein Fallbericht. Acta Derm Venereol. 2017;97(1):139-140. doi:10.2340/00015555-2455

4. Geroldinger-Simic´ M, Jabkowski J, Klein G. Generalisierte Herpes-simplex-Virusinfektion bei Morbus Darier. J Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(8):841-842. doi:10.1111/ddg.12899

5. Walker K, Martini A, Philips H, Sharp L, Thomas K, Tarbox M. Darier-Krankheit mit disseminierter Herpes-simplex-Virus-Typ-2-Infektion. Dermatol Online J. 2019;25(4):5. doi:10.5070/d3254043574

6. Hanna N, Lam M, Fleming P, Lynde CW. Therapeutische Optionen zur Behandlung der Darier-Krankheit: Eine umfassende Literaturübersicht. J Cutan Med Surg. 2022;26(3):280-290. doi:10.1177/12034754211058405